41.- Modos por Presión

Abril 2015

 

41.- Modos por presión

 

 Dra Ximena Alegría Palazón.

 

Los modos por presión están dados en general por una presión limitada y por una presión controlada los cuales serán detallados a continuación.

  1. Presión Limitada    :   TCPL SIMV

  2. Presión controlada:    Presión SIMV

 

1. Presión Limitada : TCPL SIMV

 

SIMV:

 

2.- Presión controlada: PRESIÓN SIMV

 

Ventajas de la Ventilación por Objetivo de Presión:

  • Limita el PIM y así limita el barotrauma

  • Mejora la distribución de gas mientras el PIM programado es logrado a través del ciclo inspiratorio

  • Reduce el trabajo respiratorio al entregar un mayor flujo inicial

 

Desventajas de la Ventilación por Objetivo de Presión:

  • El Volumen corriente es variable

  • Mayor riesgo para altos ve, cuando mejora la compliance

  • Volúmenes corrientes inadecuados cuando la compliance se deteriora

 

Presión de Soporte: PSV

  • En este modo ventilatorio, el paciente la gatilla con un esfuerzo espontáneo que alcanza el nivel de gatillado ( trigger).

  • El nivel de presión de soporte que se fija está limitado y es ciclado por flujo.

  • El inicio, la duración del ciclo y la frecuencia son controlados por el paciente.

  • La presión de soporte ventilatorio elegida, se sugiere sea aproximadamente un 50% del delta P ( PIM -PEEP) y en generales recomendamos que este valor no sea inferior a 6 cm de H20.

  • Ese valor se aplica sobre el PEEP, alcanzando una presión peak ( PIM) = PSV + PEEP  en cada respiración espontánea del RN.

  • La PSV es ciclada por flujo, que varia según la sensibilidad de terminación ( ST) indicada, la cual va de un rango 5 - 45 %.

  • Lo más comúnmente utilizado es una sensibilidad de terminación de 15 %.

  • Hay algunos ventiladores que tienen fijo este valor y otros en los cuales el operador puede elegir el valor de ST.

  • En este modo se fija una FR de seguridad en caso de apnea (en algunos ventiladores) ó la FR del SIMV.

  • Para que funcione adecuadamente la PSV, la filtración a través del TET debe ser baja ( < 30 % ).

 

 

 

Durante la PSV el paciente maneja lo siguiente:  

  • Inicio de la inspiración

  • Duración de la inspiración

  • Frecuencia de la respiración

 

Beneficios de la PSV:

  • Permite disminuir el trabajo respiratorio

  • Aumenta la eficiencia de la respiración espontánea

  • Aumenta la Ventilación minuto

  • Acelera el retiro de VM

  • Mejora la sincronía tóraco- abdominal

  • Es bien tolerado en RNMBPN

  • Produce una mejoría del VC

  • El paciente lucha menos con el ventilador

  • Menor necesidad de sedación

  • Permite entrenar la musculatura toráxica

  • PSV mantiene un óptimo Ti para un determinado RN en un momento determinado

  • El Ti automáticamente se ajusta a los cambios de las constantes de tiempo

  • La PSV previene atelectasias, ya que le permite respirar cuando lo necesite.

 

Indicaciones PSV:

  • RN que necesita ventilación mecánica, especialmente los RN crónicos, displásicos

 

Cómo fijar la PSV:

 

  • En ventiladores que lo permiten, en comandos avanzados, se fija el límite de Ti .

  • El RNT tienen levemente mayores Ti espontáneos, porque sus constantes de tiempos son más largas.

  • Se recomiendan fijar limite superior Ti de :

    • 0.4 - 0.45 s para RN < 1 kg

    • 0.5 para > 1 k

    • 0.6 seg para RNT

  • En comandos avanzados:

    • Fijar la Sensibilidad de terminación ( ST)  

    • Rango 5 - 45 %

    • Lo más usado es 15 % de ST

 

Beneficios Clínicos de la PSV

  • Reduce el trabajo respiratorio

  • Menor consumo de oxígeno

  • Reduce el tiempo de weaning ventilatorio

  • Entrena la musculatura para el retiro del VM

  • Mejora el confort del paciente

  • Reduce la incidencia de neumotórax

  • Estimula la respiración espontánea

 

Bibliografía

1.     Z Reyes. Pediatrics 2006; 118: 1409 - 1417

2.      O Chowdhury, A Greenough. Arch Med Sci, June 2011; 381- 387

3.      Base de datos Cochrane